DR. MARTINA BUCHER
SUPERVISION ▫ COACHING ▫ MEDIATION
Tristacherstraße 10
KLINISCHE PSYCHOLOGIN ▫ GESUNDHEITSPSYCHOLOGIN
A-9900 Lienz
PSYCHOTHERAPEUTIN (VERHALTENSTHERAPIE)
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon (tagsüber):
Geburtsdatum:
Welche Behörde hat den Bescheid ausgestellt (BH, BPD):
Bescheid Nr. (Aktenzahl):
Datum des Bescheids:
Grund der Zuweisung:
Nachschulung für alkoholauffällige Lenker ab 0,1 Promille (Führerschein auf Probe)
Nachschulung für alkoholauffällige Lenker ab 1,2 Promille
Nachschulung für verkehrsauffällige Lenker
Nachschulung bei sonstiger Problematik
Promille Wert:
Führerschein entzogen:
Ja (von-bis)
Nein
Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre eine Nachschulung absolviert?:
Ja
Nein
Verkehrspsychologische Untersuchung :
Ja
Nein
Anmeldung am (Datum eintragen):
